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关于嘉善县惠民街道一起厂房较大火灾事故调查情况的通报
信息来源:    时间:2021-11-23    访问量:
2021年9月3日16时许,嘉善县惠民街道开发区路98号嘉善双杰海绵有限公司发生火灾,过火面积约2300平方米,造成6人死亡,直接财产损失约589.5万元。有关情况通报如下:
一、火灾基本情况
(一)单位基本情况
1.嘉善双杰海绵有限公司
嘉善双杰海绵有限公司(以下简称双杰海绵)。类型:有限责任公司(自然人投资或控股);法定代表人:徐亮;地址:嘉兴市嘉善县惠民街道张汇社区河桥浜1号(原王埭村村部);统一社会信用代码:91330421693858754X;经营范围:生产销售再生海绵。双杰海绵成立于2009年,法定代表人为严勇,股东为严勇、盛文渊(各出资50%,股权分配上盛文渊占60%,严勇占40%),注册地址为嘉兴市嘉善县惠民街道张汇社区河桥浜1号(原王埭村村部)。2017年8月,双杰海绵搬移至嘉善县惠民街道开发区路98号嘉善安迪印业有限公司厂区内,营业执照地址未变更。2019年10月,双杰海绵股东变更为严勇、杨士华(严勇占90%,杨士华占10%)。2021年6月,双杰海绵法定代表人变更为徐亮,股东变更为徐亮、杨士华(徐亮占90%,杨士华占10%),此次变更中,徐亮、杨士华实际均未出资,严勇为实际出资人。
2.嘉善永伟包装材料有限公司
嘉善永伟包装材料有限公司(以下简称永伟包装)。类型:有限责任公司(自然人投资或控股);法定代表人:杨静华;地址:嘉善县惠民街道惠信路58号2幢2层;统一社会信用代码:91330421MA2B8BMA6K;经营范围:销售包装材料、塑料制品、五金制品、海绵制品、无纺布制品、服装服饰及面辅料、木制品。永伟包装股东为杨静华(杨静华占100%)。
3.嘉善安迪印业有限公司
嘉善安迪印业有限公司(以下简称安迪印业)。类型:有限责任公司(自然人投资或控股);法定代表人:王燕;地址:嘉善县惠民街道惠信路58号一层;统一社会信用代码:91330421799610626X;经营范围:包装装潢、其他印刷品印刷。纸制品,不干胶制品,办公用品,建材,五金、交电,纺织品,服装辅料、箱包的销售;电脑图文设计制作;小五金加工。安迪印业股东为王燕、王四林(王燕占60%,王四林占40%)。
(二)厂房租赁情况
安迪印业正门位于嘉善县惠民街道开发区路98号,其厂区内共有三幢厂房,分别为1号、2号和3号厂房。(图1)
2010年前后,安迪印业王四林在1号和2号厂房中间搭建仓库,面积约600平方米,层高约厂房一层层高,主要用于存放印刷厂需要的原料和成品,截止火灾发生时,该搭建仓库尚未办理相关审批手续。
2017年8月,双杰海绵严勇向安迪印业王四林租赁安迪印业2号厂房,租期两年,年租金66万元,租赁合同上未签名,落款盖章为双杰海绵公章。2号厂房租赁前,其西侧为一彩钢棚搭建的仓库,严勇租赁后,因工艺流程需要,将该仓库改为两层车间,用于生产,截止事故发生时,该搭建车间尚未办理相关审批手续。
2019年合同到期后,双杰海绵杨静华(系双杰海绵严勇配偶)向安迪印业王四林续租,租期两年,年租金不变,租赁合同上签名为严勇,落款盖章为永伟包装公章。
 
(三)建筑基本情况
1.厂房功能布局
起火厂房为2号厂房,2层钢混结构,东西长约60.2米,南北宽约24.2米,高约9.0米,建筑面积2950平方米。1层主要为原料废海绵堆放和加工区域;2层主要为半成品加工区、成品仓库和办公室。
2.厂房疏散布局
厂房1层共设8个安全出口。安全出口沿北侧外墙设有1个,为北门;沿东侧外墙设有2个,由南向北分别为东门一、东门二(锁闭);沿西侧外墙设有2个,由南向北分别为西门一、西门二(两个安全出口均位于彩钢棚内);沿南侧外墙设有3个,由东向西分别为南门一、南门二、南门三。厂房内设有2部疏散楼梯和1部电梯。疏散楼梯分别设在厂房内西北角、东北角,其中西北角疏散楼梯可达2层;东北角疏散楼梯可达2层至屋面。电梯设在东北角疏散楼梯西侧,其可达2层。

(四)起火经过和火灾扑救情况
1.火灾发生经过
根据监控视频和现场员工口述(供述):2021年9月3日下午,车间正常生产,双杰海绵法定代表人徐亮、打包工胡多俊、陆品华、切割工付家茂、抬棉工薛明甫、发泡工王平、朱洪其、打棉工乐永芳、顾福祥、高金伟共10人在一层工作,老板严勇、出纳沈小玲2人在二层办公室,严勇配偶杨静华、舅佬杨士华、抬棉工王锦平、打包工吴小观、杨术芳、吸棉工周正学以及杨静华母亲朱丹凤共7人在二楼工作。
火灾事故前,王平与朱洪其在车间西侧的发泡机处工作,因设备故障,王平需手动操作,朱洪其负责把做好的海绵拉到一层空旷处晾干、整理。下午15时,严勇回到单位,把设备修好后,机器自动运行。乐永芬、顾福祥、高金伟三人,在车间一层西南侧操作粉碎设备(将一层粉碎的海绵通过吸风机输送到二层料仓)。工作过程中,由于二层料仓已满,粉碎机投料口处不断有原料溢出,顾福祥将粉碎机和吸风机关停,乐永芬和高金伟用扫把将粉碎机周边地上的原料扫到粉碎机传送带的北侧区域。一段时间后,二层料仓通知可以开机。开机后,顾福祥拆解当天运来的打包好的原料,整理好后,放到乐永芬旁,高金伟在粉碎机传送带旁,等投料口和传送带上积攒的原料将近用完,用畚斗将地上扫到一起的原料放到传送带上,放了三分之二左右,高金伟看到粉碎机出料口处的塑料管内有红光,并伴有被吸出的现象,随即喊起火,至此时,顾福祥还有小半包原料没整理。
王平在发泡工序自北向南行走时,通过车间西墙没有玻璃的窗户,看到在粉碎机出料口的塑料管处有排球大小的火苗,随即大喊着火。
高金伟发现起火后,正好发现王平从车间西侧绕到粉碎机旁边南门二,准备用门旁边的推车灭火器灭火,就穿过粉碎机传送带到门口和王平一起操作推车灭火器。顾福祥听到有人喊叫起火后,发现粉碎机处有黑烟冒出,急忙把吸风机断电,再穿过传送带把粉碎机的电关停。王平和高金伟用推车灭火器灭火没有成功,火苗蔓延到传送带北侧堆放的原料。
付家茂于当天外出接小孩放学后,于15时50分左右回到车间操作设备,工作过程中感觉口渴,到一层东门一准备喝水时,转身发现车间西侧有黑烟冒出,由于货物堆放不规则,只能看到车间一层上空的西南侧比西北侧烟气浓,于16时02分打电话给沈小玲,告知发生火灾,并于16时03分拨打报警电话,随后拿起灭火器准备去灭火。王平从南门二绕到南门一,进入车间准备灭火,高金伟发现烟气太大,跑到了车间外面。付家茂在到达车间一层西侧时,发现王平已经开始用灭火器灭火,老板严勇和徐亮从后面冲到付家茂前面,一起灭火,因火势太大,严勇大喊撤退并和大家一起跑到外面。16时03分,嘉善大民家具有限公司大门监控显示,开始不断有黑烟从双杰海绵有限公司西南侧的厂房冒出,约30秒后从整个厂房冒出大量黑烟,浓烟滚滚并伴有明火。至此时,火灾蔓延扩大。
2.火灾救援经过
2021年9月3日16时03分,嘉善县消防救援大队分指挥中心接到第一报警人付家茂报警称“我们这里着火了,你们赶紧过来”,后经反复确认:“嘉善县惠民街道惠信路58号嘉善双杰海绵有限公司厂房发生火灾”。嘉兴支队指挥中心随即调派8个消防救援站、5个专职队共22车106人前往处置,支队全勤指挥部2车12人遂行出动。经过火情侦查,现场采取救人与灭火同时进行的救援战术,17时17分火势得到控制,18时58分明火基本扑灭。搜救过程中,19时02分,在二层东北角楼梯口发现3名遇难者遗体;21时15分,在一层西面楼梯口的女厕所内发现2名遇难者遗体;23时31分,在厂区西面一层至二层楼梯拐角处发现1名遇难者遗体。
(五)火灾造成的人员伤亡、直接经济损失情况
1.人员伤亡情况
此次事故共造成6人死亡:
1.杨静华,女,1977年12月出生,籍贯:浙江省嘉善县,身份证号码:330421197712121823,户籍地:浙江省嘉善县惠民街道张汇长桥20号。
2.王锦平,男,1962年5月出生,籍贯:浙江省嘉善县,身份证号码:330421196205191814,户籍地:浙江省嘉善县惠民街道曙光村曙光小区219号。
3.吴小观,男,1959年12月出生,籍贯:浙江省嘉善县,身份证号码:330421195912162313,户籍地:浙江省嘉善县惠民街道张汇东孙家浜11号。
4.杨士华,男,1974年1月出生,籍贯:浙江省嘉善县,身份证号码:330421197401201818,户籍地:浙江省嘉善县惠民街道张汇长桥20号。
5.周正学,男,1967年9月出生,籍贯:贵州省黔西南州,身份证号码:52232119670915551X,户籍地:贵州省黔西南布依族苗族自治州兴义市。
6.朱洪其,男,1961年8月出生,籍贯:浙江省嘉善县,身份证号码:330421196108142017,户籍地:浙江省嘉善县惠民街道曙光村厍浜34号。
2.直接经济损失
此次事故共造成直接经济损失约589.5万元。
二、火灾调查情况
(一)起火原因分析
1.起火时间的认定
经调查,认定起火时间为2021年9月3日16时许,主要依据如下:
(1)据参与火灾扑救的员工付家茂所述,16时02分打电话给沈小玲,告知发生火灾。
(2)监控录像显示,16时03分11秒,厂房南侧南门二处有烟冒出,其后烟雾持续增强,直至出现明火。
(3)第一报警人付家茂拨打119报警时间为16时03分51秒。
综上并结合海绵燃烧特性,分析认定起火时间为2021年9月3日16时许。
2.起火部位的认定
经调查,认定起火部位为嘉善双杰海绵有限公司车间一层西南角粉碎装置处。
主要依据如下:
(1)监控录像显示,16时03分11秒,厂房南侧南门二处有烟冒出,其后烟雾持续增强,直至出现明火。
(2)据第一发现人高金伟所述,最早发现明火的位置为粉碎装置处的粉碎机出料口处。
(3)现场勘验情况
厂房南侧外墙烧损程度西侧重于东侧,西侧外墙烧损程度重于东侧外墙,北侧外墙烧损程度西侧重于东侧。厂房内北侧墙面设有东、西两部室内疏散楼梯,东侧楼梯未过火、烟熏痕迹较重;西侧楼梯间过火严重,楼梯间北侧塑钢窗完全烧失,钢质楼梯扶手变形严重。
厂房一层(其东西向共10跨、南北向共3跨;南北向立柱共3排,东西向立柱共11根;南侧外墙窗户共10扇、北侧外墙窗户共8扇)内南侧自东向西分别设置有平切机、数控、平切机、立切机、粉碎装置(东侧为撕碎机,西侧为粉碎机),北侧为原料放置区。一层南侧10个窗户整体烧损程度西重东轻,北侧8个窗户整体烧损程度西重东轻,顶部9根横梁整体烧损程度西重东轻。自西向东,第1至4跨顶棚整体过火较重,第5跨起顶棚烟熏痕迹较明显。南数第2排立柱、东数第8根立柱北侧推车式灭火器火烧后灭火剂罐体西侧烧损较重,变色严重。西侧墙面抹灰层整体剥落严重。一层西侧外临时搭建钢棚整体过火坍塌(发泡工序处),其南侧区域放置有海绵发泡机(南北长4.9米、东西宽3米,高2.6米);北侧区域放置有金属桶11个(均为直径0.58米、高0.9米),其中,3个金属桶向东南方向翻倒(1个位于车间一层西侧出入口处),2个金属桶上盖隆起,东南侧开口明显。一层西侧外墙面抹灰层整体剥落严重,海绵发泡机东侧金属支架过火后变形,整体向东弯曲。一层自西向东,第1至3跨南侧内墙面整体过火较重,第4跨烟熏痕迹较明显。
粉碎装置东侧区域炭化残骸物高度整体呈西低东高,北侧临墙区域炭化残骸物高度整体呈南低北高,其临近立柱表面西南侧局部混凝土层呈现琉璃化现象。
粉碎装置临近西侧内墙面自南向北设有三台吸风机,其中,位于南侧的吸风机整体过火较重,其出料口变形,整体曲向东南侧。
粉碎装置西南侧内墙面自南向北设有2个配电箱(离地1米,分别距南侧内墙0.5米、1.5米),其中南侧配电箱为上端,两个配电箱盖板整体过火变形,曲向东北侧。粉碎装置处撕棉机输送带金属板整体过火变形扭曲,其中间部分呈现东侧包裹西侧状。
3.起火点的认定
经调查,认定起火点为粉碎装置处距西侧内墙2.07米、距南侧内墙2.65米的粉碎机内。
主要依据如下:
(1)调查询问情况:经第一发现人高金伟现场指认,当时其看到的初始火光位于粉碎机出料口的管道处。
(2)现场勘验情况
现场对粉碎机(其中心点距西侧内墙面2.07米,距南侧内墙面2.65米)进行拆卸勘查,其自上而下分别为进料斗、粉碎腔、底座;进料斗入口处上方金属板过火烟熏痕严重程度重于两侧。粉碎机粉碎腔由筛片(东西各1片)、锤片(共36片)、转子锤架板(共4组)、转子等组成,西侧筛片中部筛孔处可见有一缠绕的铁丝,经勘查清理,该筛片面向锤片侧有7处大小不一的明显金属撞击痕迹。
4.起火原因的认定
(1)排除电气故障
经调查,起火点周围除南侧电动机(工作电压380V,功率30kW)外,无其他电气线路及设备。电动机供电线路连接至西侧内墙面配电箱,本体及连接线路未见有明显故障痕迹。
(2)排除物质自然
经调查,粉碎中使用的原料为废海绵,无自燃性。
(3)排除人为火种引发火灾的可能
经调查,起火当日粉碎机处无动火作业;双杰海绵厂房内禁止吸烟,员工无违规吸烟情况。
(4)现场勘验情况
粉碎机底座内地面处自南向北可见有4根磁棒(直径2.5厘米、长30厘米),其表面均未见有金属物,邻近南起第3根磁棒东侧端部位置处发现变形铁钉1根,经勘查清理,底座内地面处炭化残骸物中发现铁钉、枪钉(共19个)等金属物。对粉碎装置北侧、东侧炭化残骸物进行勘查清理,分别清理出打包钢丝圈48个、147个,发现铁丝、铁钉等金属物若干。
另经对现场使用的废海绵溯源调查:2021年9月3日11时许,嘉兴品智智能家居有限公司(以下简称品智家居,法定代表人:吴雪东,股东:吴雪东、王旭,注册地址:浙江省嘉兴市海盐县沈荡镇工业园区(海盐三维大通汽车配件股份有限公司内))联络人林孟球通过网络平台“货拉拉”叫车,货车司机李建于11时16分将5吨海绵废料装车完毕后驶出品智家居,于12时45分送达双杰海绵。经查,品智家居新的沙发制造项目共从20余家单位采购30余吨海绵边角料,经挑选使用后剩余约7吨。事故发生前,双杰海绵严勇经与品智家居林孟球联系,林孟球遂将此货品差(混有较多的金属、胶、纸张、布料、塑料等杂物)的7吨海绵废料中的5吨送给严勇。火灾发生时,双杰海绵粉碎加工的正是这批废海绵。
综上,经分析认定,起火原因为废海绵中混有较多的金属、胶、纸张、布料、塑料等杂物,在粉碎过程中因撞击摩擦产生火花或高温,引燃海绵粉碎机内可燃物起火成灾。
(二)灾害成因分析
1.企业安全管理混乱:一是未制定有效的安全生产规章制度和操作规程;二是未组织制定并实施安全生产教育和培训计划;三是未定期开展火灾处置和疏散逃生演练,是造成火灾和亡人的主要原因。
2.生产加工中存在诸多违规带险作业情形:一是生产加工装置系统未经规范设计和安装施工,并且缺少安全操作规程;二是粉碎机等核心设备均为二手采购设备,其磁吸能力不足以将废海棉中金属等杂质全部吸附,工艺设备存在缺陷;三是企业当日运入的大量废旧海绵、泡沫等生产原料,混有较多的金属、胶、纸张、布料、塑料等杂物,质量较日常明显较低但未做处理直接用于生产;四是装置系统堵料问题处理完后,未按粉碎机设备相关使用规定清理设备,未考虑设备运行中可能产生的火花或高温而继续开启运行,从而导致火灾发生。
3.厂房存在重大安全隐患:一是厂房内擅自设置中间仓库,未与生产区域进行防火分隔,堆放大量可燃物质,火灾荷载大;二是厂房西侧、北侧搭建有简易彩钢棚(违章建筑始终未拆除),堵塞部分出口和窗户,致使火灾蔓延扩大且影响人员逃生。
4.人员安全培训不到位:一是企业近一半员工未进行过任何消防安全培训,安全制度和安全责任普遍不清楚;二是新招募员工未进行岗前安全和消防培训,粉碎作业处的2名员工均为新入职员工(分别是第一天和第二天上班);三是对海绵的燃烧危险性认识严重不足,火灾发生后不会使用消火栓扑救,初期火灾扑救能力差,未第一时间报警(火灾发生3分钟后才报警);四是人员逃生能力薄弱(部分人员存在贪恋财物贻误逃生可能),加之存在疏散通道堵塞情形,最终导致多名人员死亡。
(三)消防产品及设备情况
厂房1层、2层分别设置了4个室内消火栓以及手提式灭火器、推车式灭火器和应急照明灯,均因过火严重已烧毁,无法进行质量判定。
三、事故暴露的主要问题
(一)各级主体责任方面
一是党委政府领导责任有待加强。党委政府“重GDP、轻安全”现象仍然突出,对消防安全形势分析研判不足,精力和经费投入大打折扣。部分地区贯彻落实消防安全责任制不力,火灾延伸调查不充分,追责避重就轻。转型升级中,对低小散污企业的清理腾退和入园管理力度不强。各类整治行动未真正触及园区和企业核心利益,考核评价机制不完善。
二是行业部门监管责任有待加强。“三管三必须”落实不严,职能处室缺少消防安全“明白人”,没有走出消防部门“单打独斗”的窘境。经信、自规等主管部门对企业消防安全准入标准把控不严,忽视事前事中监管。拆违重心围绕沿街店铺和住宅小区,注重提升城市形象,但对影响城市安全且量大面广的企业违章搭建没有动真碰硬。
三是基层镇街属地责任有待加强。当前正值基层选举换届期,大部分基层镇街机构改革还未完全落地,原先的消防监管力量部分被整合,很多地方在人员、经费保障上仍不明确,基层一线人员工资待遇不高,工作积极性较低,导致监管力度下滑严重。
(二)工业企业现状方面
一是消防隐患量大面广。防火分隔不到位、逃生通道不畅通、消防设施不达标、火源管控不严格等问题反复出现、久拖不改,特别是县级、镇级工业园区和租赁厂房尤为突出,层层转租、违规生产现象普遍。
二是违章搭建比比皆是。违章现象呈现“全域性”,不分规上规下、不分内资外资、不分城市乡镇,部分租赁企业甚至存在“二搭”、“三搭”现象,严重占据防火间距、破坏防火分隔、影响灭火救援,是企业消防安全的最大“毒瘤”。
三是企业主体管理缺位。“有生产、无管理”现象突出,大量企业违规出租转租,擅自改变使用性质、提高火灾危险性,超量储存、使用危险化学品,日常管理机制不健全,员工培训教育无实效。
四、问题整改、防范措施及建议
(一)围绕“治标”,深化百日攻坚行动。
1.明确工作目标。根据《嘉兴市遏重大“回头看”暨工业企业“大排查、除隐患、保平安”百日攻坚行动方案》,围绕入园项目100%落实安全和消防联审、厂中厂(租赁企业)100%完成安全生产规范化建设、影响消防安全的违法建筑100%拆除等重点任务,深化“查、拆、治、退、整、转、提”七字诀,建立“三张清单”(排查责任清单、问题隐患清单、整改闭环清单)。
2.密切部门协作。抽调相关部门人员组建工作专班,出台任务清单。完善消防部门与“三改一拆”办、安委办、经信、建设等部门的涉消违建抄送机制和联合执法机制,确保在册的涉消违建全部及时整改。
3.严格压实责任。沿用去年工业企业大会战中出台的《消防监督执法八条刚性措施》、《责任压实九项措施》,出台规范标准、加大执法力度、创新执法机制,对重大火灾隐患书面报告属地政府、抄告行业部门,建立市、县、镇三级领导联挂重点园区和重点企业制度。
)围绕“治本”,深化源头管控措施。
1.实施转型升级。根据《嘉兴市新一轮制造业“腾笼换鸟、凤凰涅槃”攻坚行动实施方案(2021-2023)》,大力推进传统产业“两高一低”企业和高耗低效企业整治、提升、淘汰,与“能源双控”工作结合,严格按照环保、能源、消防等法律法规、强制性标准和政策,开展企业合规检查,提升工业企业本质安全。
2.规范租赁行动。严厉打击治理和规范租赁乱像,落实《关于加强全市租赁厂房(仓库)消防安全源头管理的指导意见》,实施备案承诺制,通过签订《责任书》、公开承诺等方式明确租赁双方消防安全责任。
3.推进园区整合。摒弃以往每个镇、甚至每个村各自建设园区的模式,以产业平台整合优化为契机,优化小微企业园布局,规范园区建设。严格实行准入管理,加强入园项目消防安全、环境保护、能耗排放等联审,推行专业化运营管理,推动全市星级以上园区实现第三方运营机构全覆盖。
)借势借力夯实基层基础。
着力研究解决镇街、村社区两个层级“谁来抓、抓什么、怎么抓”等事关基础的重大问题,健全基层消防组织建设,积极协调镇街应急管理力量承担基层消防管理职责,争取在基层应急管理机构中明确不少于2人专职从事消防安全管理工作。
)多措并举深化宣传教育。
采取集中培训、购买服务、上门指导等方式,千方百计提高企业负责人和员工的法律意识、安全意识、逃生自救能力。组织新员工及具有火灾危险性的特殊工种、重点岗位员工进行入职和岗前消防安全培训,培养企业“消防安全明白人”。开展“消防元素进单位”和典型火灾案例警示,发动媒体参与重大火灾隐患曝光。