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关于桐乡市河山镇一起厂房亡人火灾事故调查情况的通报
信息来源:    时间:2021-11-23    访问量:
2021年7月26日14时20分许,桐乡市河山镇工业区阳光路59号百力达太阳能股份有限公司发生火灾,造成2人死亡,直接财产损失约553.6万元。有关情况通报如下:
一、火灾基本情况
(一)起火建筑概况
起火厂房为二三车间,单层钢梁-混凝土柱结构(北侧局部为单层钢混结构),东西长约128米,南北宽约65米,高约9米,建筑面积约8438平方米。其北侧部分主要为纯水站、变压室、特气房、空调房、空压机房;南侧部分主要为清洗、扩散、PE、丝印、包装等工序间。厂房共设4个安全出口。安全出口沿西侧外墙设有2个;沿东侧外墙设有2个。
(二)起火经过和火灾扑救情况
1.火灾发生经过
根据现场员工口述(供述):位于低压扩散工序的员工许春香闻到异常味道后,跑到位于丝印工序(南侧)西侧办公室向车间经理李磊反馈。李磊随后和许春香到低压扩散和一次清洗工序排查,未发现异常源头。李磊在低压扩散工序拿灭火器准备去车间西侧检修口,许春香跑到常压扩散工序拿灭火器,碰到李才登,和他讲可能着火了,让他帮忙拿灭火器去检修口。
李才登拿了灭火器通过检修口上吊顶隔层,李磊已在一次工序上方位置,杨梦宵跟在他后面,此时夹层内已经有烟雾在飘了。李才登和杨梦宵通过检修口下来,李才登再次折回探头上去看,烟雾已经大起来,烧焦的味道重了,就下来了。李磊在上面打电话给顾建平等。
下午2点27分,在仓库拿防尘服(仓库管理员亚红)的顾建平接到李磊的信息,赶忙回三车间。
李才登跑去丝印工序叫李康威、沈琦、姚孝伟他们去吊顶层一起查看问题。
顾建平在三车间中间通道碰到了袁凤秋,听到袁凤秋反馈低压扩散那里有烟好像着火了。他在低压扩散工序查看,没有发现异常,于下午2点34分通过微信向李磊反馈,李磊没回复;于下午2点36分微信语音电话,李磊叫他不要用手机,用对讲机。顾建平拿到对讲机后在检修口碰到李康威、沈琦。
赵金强爬到检修口上方发现有烟往下飘,任俊和杨梦宵一组,让他和顾建平一组去巡查,顾建平说下去拿东西,他没有手电筒,上面摸了4-5分钟下来了。看到顾建平他们4-5个人又上去了。
顾建平和李康威(有手机)、沈琦(没带手机)三人分成2组开始向东排查。李康威反映,排查约一两分钟的样子,听到顾建平和沈琦两个人喊找到起火点了。看到东北方向偏东一点,有床头柜大小的明火,一起拿着灭火器过去,看到明火大概一米高,烟味很呛,烧橡胶的味道。
下午2点38分,任俊用手机微信拍摄起火区域视频发在单位微信工作群。
火势变大,烟雾大起来,顾建平、李康威、沈琦往西侧检修口折回,任俊、杨梦宵往东侧检修口折回。
顾建平、李康威、沈琦从检修口下来后,听员工说管P那里着火了,就赶过去灭火,期间碰到姚新斌,便叫上一起。看到管P设备中间位置那里顶上的隔板已经烧穿了。李才登反映在常压扩散看到李康威推车灭火器推到2管P门口。看到下料机顶上不断有火星掉下来。
李磊、姚孝伟在东侧检修口看到二层很多浓烟,西北侧大概三十米的位置有六七个平方的明火。火势越来越大后,员工开始全部往车间外逃生。经人员清点发现任俊、杨梦宵失踪。到此时,火灾蔓延成灾。
2.火灾救援经过
2021年7月26日14时42分,桐乡市消防救援大队接到报警称,位于桐乡市河山百利达车间彩钢棚着火,遂立即调派环城西路消防救援站、梧桐消防救援站、景区消防救援站、梧桐西消防救援站、崇福消防救援站、河山专职队、石门专职队、洲泉专职队、新凤鸣企业专职队14辆消防车、80名指战员赶赴现场处置。
14时48分,河山专职队率先达到现场,五十铃水罐车、五十铃A类泡沫车停靠在厂房北侧,立即成立搜救组对两楼被困人员进行搜救并出2支水枪在厂房西侧进行火势堵截;15时03分,石门专职队到场,五十铃水罐车在厂房北侧出两支水枪对危化品库室进行保护;15时10分,环城西路站到场,迅速组织内攻搜救组对被困人员进行搜救,曼A类泡沫车出两支水枪在厂房西北侧进行火势堵截并联合河山专职队、石门专职队对厂房北侧危化品仓库进行保护,掩护厂家对化学储蓄罐进行转移,曼重型水罐车利用消火栓为曼A类泡沫车供水;15时15分,梧桐西站到场,曼A类泡沫车停靠在1号厂房东南侧天然河流处吸水为景区站博朗涛.32米高喷车供水并出1支水枪对南面火势进行堵截防止火势进一步蔓延;15时23分,梧桐站到达现场,曼中型水罐车停靠厂房东面,指挥员迅速对现场进行警戒并组织人员在厂房东面设置水枪阵地进行控制火势继续蔓延并对东侧危化品仓库进行保护;15时30分,景区站到达现场,利用博朗涛32米高喷车在厂房西面进行火势打击,曼重型水罐车停靠厂房东南侧吸水为博朗涛32米高喷车供水;16时05分,洲泉专职队及新凤鸣企业专职队到场,新凤鸣企业专职队停靠厂区东北侧天然河流处进行吸水供水,洲泉专职队五十铃水罐车停靠在1号厂房南侧为景区站曼重型水罐车进行供水。17时05分,厂房内火势得到控制;20时51分明火已被熄灭,现场进入余火清理阶段;23时火势被彻底扑灭。
次日00时28分,在东侧厂房吊顶内东南角塌陷处发现第一名被困人员,00时33分,在东侧厂房吊顶内西侧发现第二名被困人员,现场移交120急救医生救治,经抢救无效后确认死亡。
(三)人员伤亡和损失统计情况
1.人员伤亡情况
此次事故共造成2人死亡:
1.杨梦霄,男,2001年01月出生,籍贯:贵州省纳雍县,身份证号码:522426200101297196;
2.任  俊,男,1996年03月出生,籍贯:四川省宜宾县,身份证号码:511521199603238650。
2.直接经济损失
此次事故共造成直接财产损失约553.6万元。
二、火灾调查情况
(一)起火原因分析
1.起火时间的认定
经调查,认定起火时间为2021年07月26日14时20分许,主要依据如下:
1.据许春香所述,她在低压扩散工序闻到臭味后,跑到丝印工序西面的办公室找到李磊,然后和李磊一起先到低压扩散工序检查,再到一次清洗工序检查,发现一次清洗工序臭味要比低低压扩散工序重。
2.据李才登所述,他爬上检修口后,看到夹层内有烟雾,但还不是很大,有一股烧焦的味道;他进去看到李磊差不多在一次低压工序顶上的位置,就跟过去了;通过李磊手电筒的亮光,看到有烟雾慢慢飘了,于是下来找对讲机和电筒,李磊还在上面打电话。
3.据顾建平所述,火灾发生前,他在仓库领取无尘服,然后手机微信收到一条消息,李磊发他信息,说低压扩散有意味;收到微信的时间是下午2点27分。
综上并结合起火前人员位置以及泡沫夹芯板等燃烧特性,分析认定起火时间为2021年07月26日14时20分许。
2.起火部位的认定
经调查,认定起火部位为百力达太阳能股份有限公司二三车间2管P机上部吊顶内。
主要依据如下:
1.据李磊所述,他绕到二三车间东检修口,上半身上到吊顶内时,看到烟已经很浓,也看到明火,大概六七个平方,在西北侧,大概三十米左右。
2.据顾建平所述,从西检修口进入吊顶内,往东排查大概10多米,忽然间冒出火光来,当时火光不大,大概一个桌子这么大点;火很大后,原路返回到车间内,有员工说管P那里也着火了,他过去救火,看到5号机管P上方在着火。
2.据企业微信工作群内下午2点38分任俊发出的起火区域视频画面,该最初起火区域邻近管线位置关系可辨。
3.现场勘验情况
对2管P机邻近区域进行勘验,其东侧伸缩缝位置处屋面过火后出现开口,此处向四周过火严重程度减轻;北侧墙面可见有大面积抹灰剥落;南侧上方混凝土梁缺失较邻近混凝土梁明显,该处邻近的金属管线东侧端部脱落,其东西两侧金属管线端部均未脱落。对2管P机上方进行勘验,其上方钢屋顶处檩条过火后变形弯曲,低点对应2管P机中间通道;其上方塌落的泡沫夹芯板金属残骸变色上部重于下部。对2管P机下方地面处进行勘验,位于2管P机中间通道地面处可见有一大块塑料熔融物。
3.起火点的认定
经调查,认定起火点为5号机(PECVD)真空泵尾排管出吊顶法兰处的一定范围内。
主要依据如下:
1.调查询问情况:经2管P机操作员工向世发现场指认,他发现异常后,贴着5号机从吊顶上一个穿管子孔的缝隙往上面看,看到吊顶上面有火光。
2.现场勘验情况
对5号机区域进行勘验,5号机南侧进入设备动力线过火严重,可见有多处断点,邻近的6号机南侧进入设备动力线过火但未见有断点;南侧塌落泡沫夹芯板上的多根PECVD尾排管整体呈西低东高;5号机尾排管出吊顶法兰均脱落,其连接尾排管端部可见有白色粉状物。
4.起火原因的认定
1.排除电气故障
经调查,起火点周围除电缆线桥架、照明线外,无其他电气线路及设备。火灾前,5号机运行正常,照明正常,未见有异常现象。将5号机进入设备动力线多处断点提取送检,为二次短路熔痕。对5号机及其邻近区域照明线进行清理,未见有明显故障痕迹。
2.排除物质自然
经调查,吊顶内的管道保温材料、泡沫夹芯板泡沫,均无自燃性。
3.排除人为火种引发火灾的可能
经调查,起火当日吊顶内无动火作业;百力达车间内禁止吸烟,员工无违规吸烟情况。
4.不排除PECVD尾排管法兰连接处橡胶密封圈老化开裂,密封性失效,致使尾排管中的硅烷和氢气等混合气泄漏,硅烷遇空气发生自燃并引燃氢气起火蔓延成灾。
经调查,2管P机(5号机和6号机)进入设备的硅烷管线经密封性测试均未见异常。另经调查,起火的二三车间屋面处PECVD尾排管处理装置管道连接采用卡扣式紧固法兰连接方式,其内橡胶密封圈裂纹痕迹明显,且年久无维护。
综上,经分析认定,起火原因为PECVD尾排管法兰连接处橡胶密封圈老化开裂,密封性失效,致使尾排管中的硅烷和氢气等混合气泄漏,硅烷遇空气发生自燃并引燃氢气起火蔓延成灾。
(二)灾害成因分析
此次火灾发生的场所是工业企业厂房,分析火灾事故的发生和造成人员伤亡的原因,主要有以下几个方面:
(一)企业日常安全管理落实不到位,未定期开展工艺管线、电气线路检测维护,未组织制定并实施安全生产教育和培训计划,未定期开展火灾处置和疏散逃生演练,是造成火灾和亡人的主要原因。
(二)厂房存在重大安全隐患:一是厂房内采用大量泡沫夹芯板易燃材料进行隔断和吊顶分隔,火灾荷载大;二是厂房南侧搭建有彩钢棚,致使火灾蔓延扩大且影响人员逃生。
(三)人员安全培训不到位:一是企业员工安全培训流于形式,对安全制度和安全责任不清晰;二是对泡沫夹芯板泡沫的燃烧危险性认识严重不足,火灾发生后不会使用消火栓扑救,初期火灾扑救能力差,未第一时间报警(发现明火4分钟后才报警);三是PECVD、通风和环保设备等关闭不及时,致使火灾蔓延扩大迅速;四是人员逃生能力薄弱,加之吊顶上方管线布局复杂致使通道不畅,最终导致多名人员死亡。
(三)消防产品及设备情况
厂房内主要设置有室内消火栓以及手提式灭火器、推车式灭火器、应急照明灯和疏散指示标志,因过火严重均已烧损,无法进行质量判定。
三、事故暴露的主要问题
“7.26”火灾的发生,充分暴露出工业企业消防安全主体责任未有效落实、“顽疾”未有效治理等问题。
(一)工业企业消防“顽疾”未有效治理。发生火灾的单位2010年起陆续将车间采用易燃的泡沫夹芯板分隔改造成洁净车间,未经审批,也未经专业设计、施工单位进行设计,施工。在生产环节使用多种危险化学品,属于违规改造使用的工业企业且通过安全生产评估和环境安全评估。该起亡人火灾的发生,反映出我市工业企业消防“顽疾”并未得到有效治理,企业本质安全和长效监管机制亟待进一步从根本上建立健全。
(二)企业消防安全责任未有效落实。事故企业未落实消防安全主体责任,消防安全意识淡薄,未组织开展灭火和疏散演练,对厂区吊顶布置复杂的管线检查形式简单,未对高压电线定期开展检修。厂区消防设施维护保养不到位,事故发生当天部分室外消火栓无法正常使用,部分消火栓水压不足。工艺流程存在缺陷,PECVD尾气排放管道和阀门安全性设计不足,管道中未设置对气体成分的浓度的监控装置,进气口未设置故障或事故自动切断阀门,丝印车间内烘干后排气装置中的冷凝装置冷却功率不足。企业未经相关部门审批违规改建、违章搭建,涉嫌擅自使用易燃泡沫夹芯板改造洁净车间,厂区5万平方米建筑中,有5000平方米属于违章搭建。企业未经监管部门审批,涉嫌违规存放、使用氢氧化钠、硝酸等11类危化品,导致原为丁类的厂房火灾危险性急剧增加,为事故处置增加难度。
(三)行业主管部门、属地镇街道等监督管理不到位。属地消防大队未落实《嘉兴市消防驻点专员工作管理规定》的驻点文员职责,在支队实行文员驻点制度后,河山镇驻点专员为大队协助执法文员顾敏杰。2021年5月21日,顾敏杰曾会同河山镇专职消防队到该企业服务指导,未发现指出存在违章搭建。2021年1月至6月,驻点专员平均每周仅有1日深入河山镇开展工作,其余工作时间被抽调参加桐乡市委政法委工作,未满足驻点文员工作时限要求。河山镇专职消防队近3年共对该企业开展4次检查(包括2次复查),检查督查整改的隐患均为通道堵塞、灭火器失效等隐患,未发现指出存在违章搭建、违规使用危化品等问题。
四、问题整改、防范措施及建议
(一)持续推动消防安全责任制落实落地。全市各级党委、政府要深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产、防灾减灾救灾工作的重要指示精神,认真汲取桐乡市河山镇“7·26”火灾事故教训,把消防安全工作摆在突出位置,全面落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”工作要求,层层压实责任,强化各级各部门的消防安全意识,逐步形成齐抓共管消防工作的良好格局。要以贯彻落实《嘉兴市人民政府办公室关于贯彻落实消防安全责任制实施办法的意见》为抓手,组织党政领导干部深入学习宣贯,明确各级各部门消防安全责任,督促基层单位落实消防工作职责。要切实加强对国有资产、集体资产的管理力度,按照消防法律法规做好消防管理工作。
(二)突出火灾防控重点夯实基层基础工作。全市各级各部门要根据国务院安委办印发的《全国安全生产专项整治三年行动计划》部署要求,结合7月21日市消安委下发的《关于开展消防安全双月攻坚专项行动的通知》(嘉消安委办〔2021〕28号)文件要求,深入开展消防安全专项整治三年行动。通过认真分析研判本辖区、本部门突出的消防安全风险和工作短板,扎实推进工业企业、打通消防生命通道、出租房屋防盗窗、沿街店铺等消防安全专项治理行动。要组织发动街道、镇和公安派出所等基层防控力量,对工业企业、出租房屋、沿街店铺、“三合一”场所开展排查摸底,逐个区域、逐个场所摸清房屋情况、居住人数、建筑消防设施状况及消防安全管理等情况。要紧盯用火用电、堵塞通道、锁闭出口、电动自行车违规停放充电、违规留宿住人、群租群住等突出问题,加大排查治理力度,及时督促整改,依法采取查封、关停等强制措施。
(三)开展以案警示提升群众消防安全意识。全市各级各部门要加强消防宣传教育培训力度,深入开展以案说法警示教育活动。结合119消防宣传月活动,对镇(街道)负责人、村(居)委会主任、社区网格员、社区宣传大使、防火巡查员、消防安全重点单位负责人等开展一次消防安全大教育大培训。利用广播、电视、报刊、网站等各新闻媒介广泛刊播火灾警示案例和发送消防安全提示,利用微博、微信等移动互联网信息平台,发布近期火情提示,宣传防火常识,集中曝光一批、公告一批突出火灾隐患单位和场所,最大限度地普及安全用火用电、扑救初起火灾和火场逃生等消防安全常识。
(四)加强基层基础建设提升应急处置能力。全市各级各部门要将消防应急力量建设纳入基层基础设施建设和社区治理范畴。要加强消防工作人员的配备,不断充实基层工作人员;要规范建立常态化巡防巡查机制,及时发现处置火灾隐患和火灾事故。要不断完善提升政府专职消防队人员、器材装备的配备,各县(市、区)消防救援大队要对现有的政府专职消防队加强业务指导和培训,提高灭火救援战斗力,确保实现灭早、灭小、灭初期。要经常性拉动社区微型消防站,配齐人员装备,发挥微型消防站火灾处置“灭早灭小”的作用。